Formas y procesos asistenciales
en la búsqueda de la eficacia terapéutica

Rafael Briones Gómez
Antropólogo. Universidad de Granada (España)

La antropología está contribuyendo notable y provechosamente al mundo de la salud/enfermedad/atención desde los diferentes estudios interculturales. Una de las aportaciones, de gran transcendencia teórica y práctica en temas de salud, es la de haber relativizado y ampliado la representación y el tratamiento de estos fenómenos humanos que se tienen en el "occidente civilizado" dominado por la institución médica hegemónica. Las diferentes culturas estudiadas por los antropólogos coinciden en una búsqueda común de la salud, pero tienen sus diferentes sistemas médicos autóctonos en los que se responde a las preguntas teóricas sobre qué es la salud o qué es la enfermedad, y en los que se marcan caminos para tratar la enfermedad o prevenirla.

Por mi parte, el estudio de la búsqueda de la salud en la esfera de los curanderos, en el mundo de la religión y en otras medicinas tradicionales o marginales me ha llevado también a concluir que no hay una sino muchas concepciones posibles y tratamientos viables de las enfermedades y de los procesos que llevan a la recuperación o conservación de la salud, aunque la hegemonía de una determinada forma -en nuestro caso la medicina científica, oficial, ligada a las facultades de medicina y a los hospitales- se identifique con la única válida. Existen en el ámbito andaluz otras formas de explicar y de tratar las enfermedades, como sistemas médicos marginales y subalternos que, en la práctica de muchas personas, se hacen compatibles y complementarias hasta el punto de que cada persona, con la ayuda de su red social termina haciéndose su propio itinerario terapéutico tomando lo que cree convenirle en cada caso de las ofertas disponibles en el campo social.

Parto, pues, de un concepto amplio de salud/enfermedad como un proceso que incluiría lo biológico-psíquico-social y cultural y que tendría como meta, según la definición de la OMS, "un estado de completo bienestar físico, mental y social" (OMS 1980) y una concepción del sistema sanitario que no se identifica con uno determinado -el hegemónico- sino que está constituido por las diferentes ofertas terapéuticas o caminos asistenciales vigentes en una determinada sociedad.

I. El planteamiento de la eficacia: necesidad y dificultades

¿Qué entendemos por eficacia? Pregunta clave que voy a intentar elucidar en este artículo. Con frecuencia, al enterarse la gente de que estudio a los curanderos, me hacen preguntas tales como estas: "¿Eso es verdad?","¿Curan de verdad?","¿No son unos farsantes?","Recomiéndame alguno que sea eficaz", y otras por el estilo. La pregunta me produce cierto malestar. Me niego a dar una respuesta simplista porque creo que está mal planteada la pregunta por el uso mismo del concepto que va implícito de eficacia. Mi irritación se debe también al hecho de que no se suele hacer la misma pregunta de los médicos. Como si los médicos curaran siempre e infaliblemente o como si se les exigiera a los curanderos un índice de eficacia que no se les exige a otros prácticos de la salud.

Mi punto de partida metodológico para redactar este ensayo es el trabajo de campo desde hace ya tres años en el mundo de los curanderos de la provincia de Granada (...) con las reservas del que sabe que sus diagnósticos teóricos sobre la realidad deben ser tomados con toda la modestia y provisionalidad necesarias. Porque los teóricos señalamos la realidad que está ante nosotros lejana, desdibujada y profunda con el deseo de que nuestro dedo acerque, aclare y haga emerger la realidad escondida... pero debemos tener claro que nunca la "tocaremos". Debemos prevenirnos con las enseñanzas del proverbio chino: "Cuando el dedo señala la luna, el imbécil se queda mirando el dedo". ¿Se puede hacer el planteamiento de una forma científica desde la antropología?

Según Kleinmann, la eficacia medida subjetivamente (por el usuario, por el curandero o por el investigador) supone que se evalúa con criterios diferentes según cada sujeto. Estos criterios giran en torno a una cuestión básica ¿QUÉ ES CURARSE? Claramente, es algo un poco diferente para cada uno de los tres enfrentados. En este sentido, la habilidad que tienen los curanderos o médicos para convencerte de que ha habido eficacia en todos los casos, incluso en aquellos en que aparentemente no hay resultados es impresionante. En algunos casos se aceptan explicaciones que van en contra de las evidencias y se acepta como algo que va con la mística de la curación (ellos saben más y tienen los poderes, hay que fiarse de ellos). Probablemente es esta fe la que cura.

Pero en el campo de la medicina científica, aunque se puedan medir y hacer estadística de la eficacia, esta medición no vale porque sólo se miden algunos aspectos de la globalidad de la enfermedad. Y es muy peligroso reducir la enfermedad a los síntomas biológicos medibles.

Parto del presupuesto que el concepto de eficacia predominante y en uso es muy ambiguo o/y que, cuando menos reductor. Rehacer el concepto de eficacia supondrá hacerlo más válido como construcción teórica representativa de la realidad de la búsqueda de la salud y, por lo tanto, hacerlo más operativo frente a las diferentes prácticas terapéuticas, a la hora de enjuiciar y de medir la eficacia de las mismas sin minusvalorarías, despreciarlas ni excluirlas sino integrándolas complementariamente.
En lo que respecta al curanderismo, mi hipótesis de partida es que se trata de un modelo asistencial, que se dirige a la salud integral y que por procedimientos empírico-simbólico-creenciales, busca una eficacia, combinando modelos propios con modelos tomados de la religión y de la medicina hegemónicas.

II. El "campo asistencial"

Con esta categoría me quiero referir al conjunto de realidades humanas para las que se busca solución y "eficacia" en el recurso a las diferentes alternativas terapéuticas. Es un concepto que puede ayudar a comprender mejor las prácticas sociales globales relacionadas con los procesos de salud/enfermedad/atención. El concepto es más amplio que el de "enfermedad" que es el que a menudo se baraja únicamente en el planteamiento de la eficacia y que tiene el inconveniente de que restringe o reduce la realidad que llega a los diferentes agentes de la salud a lo biológico y a los métodos más concordes con este sector. ¿Cuáles serían los contenidos que rellenan este concepto de "campo asistencial"?

  1. Las enfermedades: Se trata de desórdenes o desarreglos que hacen sufrir a la persona y a su entorno. Pueden localizarse en el cuerpo (somatización) o en el espíritu (trastornos psíquicos). El médico sería el especialista adecuado que debería intervenir esta esfera del campo asistencial. Ambos desórdenes se perciben y se dan siempre en el individuo -como todos los fenómenos humanos -, sin embargo generan un desarreglo en el entorno de relaciones del individuo (familia, trabajo, colegio, círculo de amigos, vecindad y otras actividades) y en el sentido o cosmovisión (ideas y valores) que dan coherencia, orientación y motivación al mismo individuo y al grupo social. Estos trastornos sociales y culturales pueden y deben ser considerados dentro del "campo asistencial", hasta el punto de que podríamos hablar de enfermedades sociales o culturales.
    Podríamos decir que el énfasis o la expresión está localizado en el cuerpo físico de la persona individual, pero con prolongación en el espíritu y en las relaciones sociales y en la cosmovisión, dando por supuesto que no se puede prejuzgar que sea lo físico lo determinante o la causa de una enfermedad, aunque sus síntomas o manifestaciones sean eminentemente físicas.
  2. Las crisis existenciales: En un mundo como el nuestro, la desintegración social y la desestructuración simbólica es un hecho que hace sufrir a muchos individuos. Esto provoca las crisis de identidad de los individuos que se ven faltos de un anclaje relacional y de unas referencias de sentido porque la cohesión social está resquebrajada y los universos de sentido y el cosmos sagrado desdibujados. El presente y el futuro se presentan inciertos y amenazantes y, en muchos casos, esta inseguridad es fuente de angustia que socava los cimientos de la personalidad, causando trastornos y sufrimientos sociales, culturales, psíquicos y somáticos.
    Para remediarlo se acude a los videntes, brujos, echadores de cartas y otros especialistas de la adivinación como mecanismo de orientación en este caos. En ellos se busca conocer orientarse en la oscuridad. No creamos que es mera curiosidad.
    Aquí se puede ver que el énfasis del malestar está en la esfera socio-cultural y simbólica que arropa a la persona, pero que su ausencia o presencia tienen un impacto en la psicología y en el cuerpo de la persona. Por eso he podido constatar que los videntes y adivinos hacen una oferta de salud también somática aunque su punto de referencia sea lo simbólico-espiritual.

III. Las formas de la eficacia curativa

La eficacia es la gran razón que se da la gente para recomendar a un especialista de la salud como importante, poderoso y auténtico. Es la dinámica que guía y decide las diferentes estrategias terapéuticas. Se acudirá allí donde se revele la eficacia. Y no importará el incurrir en contradicciones racionales acudiendo al mismo tiempo a caminos empírico-científicos y mágico-simbólicos.

Esta metodología concordista de los pacientes no coincide con la metodología para la eficacia propugnada por los especialistas. En este sentido podríamos distinguir en los especialistas tres tipos ideales de estrategias para la eficacia en las cuales se pueden ir clasificando los datos de la realidad: En primer lugar, los médicos de la institución médica hegemónica que enarbolan la bandera de la eficacia empírico-científica reduciendo la realidad de la salud/enfermedad/atención al nivel de lo biológico y excluyendo en su metodología otras estrategias. En segundo lugar, se pueden encontrar también algunos especialistas de la psicología y de alternativas terapéuticas que propugnarían una eficacia mágico-simbólica (psicoterapeutas, curanderos tradicionales o modernos) que presentan también su camino como determinante, único y exclusivo, despreciando los planteamientos científico-biológicos. Entre los curanderos es frecuente también encontrar esta postura excluyente e intransigente que pide inapelablemente al paciente que deje las medicinas, que no se opere, que renuncie al tratamiento de los médicos u hospitales como condición indispensable para que el tratamiento alternativo sea eficaz. Aunque este camino ideal de eficacia (¡oh, contradicción!) tendrá que ser confirmado por pruebas de la medicina científica imperante. Son muy frecuentes los curanderos que dan como prueba de su eficacia o que solicitan para demostrarla el que los médicos le hagan análisis de sangre u orina o radiografías para dejar patente que gracias a su acción allí no queda nada de lo que había. Finalmente, habría una postura concordista que integraría en la búsqueda de la salud los tratamientos de lo biológico, psicológico, social y cultural por métodos empíricos y simbólicos.

IV. Factores determinantes de la eficacia de los procesos asistenciales

Esta postura concordista que supera el reduccionismo se basa en el hecho de que en cualquiera de las alternativas terapéuticas descritas la eficacia se da en función de una serie de factores concomitantes que la determinan:

1.  La relación de fe-confianza y abandono que se entabla con el agente de salud que se supone investido de un poder y que crea el poder de la eficacia.

El campo asistencial se lo reparten los diferentes agentes o especialistas de la salud. Médicos alópatas y homeópatas de diferentes especialidades, cirujanos, enfermeros/as igualmente especializados, psiquiatras, psicólogos, naturópatas, sanadores, curanderos/as, videntes, adivinos y terapeutas de diferentes tendencias, ofertan sus servicios a los individuos que sufren por alguna de las variadas situaciones.

Ofertas como estas existen de modo regular en las grandes ciudades. Ellas testimonian bien, por un lado de las limitaciones de la medicina científica como único camino de salud y, por otro, del estado de libre mercado en la oferta de otros caminos.

"Hay enfermedades de médicos y de curanderos", es una frase espontánea escuchada repetidamente en el trabajo de campo y con la que está de acuerdo gran parte de la gente en sus discursos y en sus prácticas terapéuticas. Por regla general a los médicos se les reservan las situaciones consideradas culturalmente como enfermedades, sobre todo aquellas que se presentan como graves, agudas o con síntomas físicos. Al psiquiatra o al psicólogo (la diferencia de competencias no está muy clara en la conciencia de la gente) se debe ir cuando hay trastornos de conducta y de la interacción social.

Entre las enfermedades de curanderos en las que la opinión popular extendida, a veces incluso refrendada por los mismos médicos, les reconoce ser los únicos eficaces, están: culebrinas, verrugas, mal de ojo, susto, eczemas, dolores difíciles o no localizados, trastornos de huesos, nervios, hemorroides, alergias, artrosis, asma y otras enfermedades respiratorias, esterilidad, piedras en la vesícula y en el riñón, tumores, gota, desórdenes gastrointestinales, pérdida de sueño, depresión, angustia, y una serie de enfermedades de síntomas orgánicos que los médicos diagnostican como crónicas o incurables o una serie de situaciones de dolencias humanas en que los médicos no encuentran los síntomas orgánicos considerados como propios de la enfermedad y dicen que "no tienen nada" (no hay disease) pero sí hay sufrimiento (hay illness). Habría que añadir toda una serie de situaciones sociales de desarraigo y desintegración que conllevan sufrimiento. Así como los fenómenos inexplicables, angustias ante el futuro, con síntomas en el cuerpo o en el espíritu del individuo o en su entorno social para los que se va a los videntes o brujos.

En todos estos se da una relación con el especialista que es eficaz porque se vive siempre en un clima de fe-confianza. Y esto habría que afirmarlo de cualquier proceso de eficacia, tanto empírica como simbólica. Lévi­ Strauss señaló ya (a propósito del sanador mágico) que se puede explicar esta eficacia por el clima de fe que se da y que se manifiesta de tres maneras que deben darse simultáneamente:

  • creencia del brujo en la eficacia de sus prácticas
  • creencia del enfermo o de la víctima en que puede ser curado por el chamán
  • consenso social, creencia, opinión e incluso exigencia colectiva de que es posible.

Creer se podría definir en sentido amplio como "querer curarse y poner los medios para ello". Esta fe de ir a buscar en el especialista la salud y confiar en su poder y entregarse a lo que él diga que hay que hacer sería condición indispensable de la eficacia no sólo en los curanderos sino en cualquier otro especialista. La fe nace de un estado de necesidad de solución. En una sala de consulta un campesino de unos sesenta años me dijo refiriéndose a esta fe: "el que está perdido a todas matas se agarra".

El Dr. Pérez Hervada, médico-escritor, en su libro sobre "Curanderismo en Galicia" también resalta la influencia de la fe en la eficacia al hablar del caso del Dr. Asuero con su estilete que tocaba el trigémino y que obraba muchas curaciones:

"El inconsciente -bien el individual, bien el colectivo- tiene su remanente de fe para situarla en donde lo considere rentable. Y en esa coyuntura eligió el estilete. Centró su fe en el estilete porque si la fe está donde se pone, la masa la puso en su puntiagudo extremo. La fe emanada del médico es fiel reflejo de la fe localizada sobre su persona por los pacientes que la poseen...; El médico despierta la fe principalmente merced a la sintonización afectiva del consultante con el consultado, a su fama, a su ambiente y a distintas causas más".

Los especialistas dan con frecuencia como razón de la no eficacia de los tratamientos el no seguirlos. Tanto los médicos como los curanderos se quejan de que no hacen lo que dicen o no se toman lo recetado. Se trata de una falta de fe-confianza que repercute en la no eficacia y que dan como justificación de la misma.

Esta fe tiene como correlato el poder del que se inviste al especialista. Este poder se puede adquirir por dos vías diferentes: por un lado, la adquisición del poder científico por el seguimiento de una preparación y de una carrera adecuada (aquí entrarían los médicos, psiquiatras, psicólogos, naturópatas, homeópatas y otros especialistas que se preparan mediante una formación y que luego se exhibe en las consultas con los diplomas colgados en las paredes). Por otro lado, la recepción gratuita de "poderes" (gracia, don, etc.) que vienen de una unión especial y comunicación con lo sagrado que también hay que legitimar y demostrar por visiones, hechos, experiencias o cualidades con las que se encuentra la persona y que ha recibido de Otro u otros.

En ambos casos la fama de eficaz ("bueno" o "milagroso") aumentará la fe-confianza que se tiene en ellos y se vivirá una relación más intensa que será tanto más eficaz.
Esta fe-confianza que se da entre el especialista y el cliente está respaldada y alimentada por la creencia de una comunidad terapéutica que se va creando en torno al especialista. Es una clientela que cree y exalta y hace la propaganda de ese especialista y que, de esa forma, aumenta su fe. Aquí van germinando y se van formándolos discípulos que proseguirán -en algunos casos- con la gracia del curandero o que la recibirán para ir a ejercerla a otros sitios. En el caso de la medicina científica se da también esta comunidad que rodea al especialista y estos alumnos que se forman junto a él. En ambos casos esta comunidad que genera en torno a sí el especialista se crea por fe y genera fe, incidiendo el proceso en un aumento de la eficacia curativa.

2. El soporte material que sirve de mediación al proceso curativo eficaz.

Hay determinados objetos que se consideran impregnados de poder curativo y que en la relación con el especialista el paciente conoce, adquiere o se le facilita la adquisición. Su eficacia proviene, pues, del especialista y del ritual en el que se materializa la relación eficaz de fe-confianza.

Para la medicina oficial científica el objeto eficaz por antonomasia es el medicamento, que el paciente es autorizado a adquirir en la farmacia por la receta médica o que adquiere directamente. La variedad de oferta es inmensa, incluso para una misma dolencia. Se trata de una de las ramas más desarrolladas en la industria de los sistemas productivos modernos. A ellos van ligados unos poderes curativos en los que creen la gran mayoría de los ciudadanos contemporáneos por los efectos producidos y demostrados, en algunos casos espectaculares. Lo dicho hay que aplicarlo también a la medicina homeopática.

Junto a los medicamentos habría que incluir toda la tecnología y material quirúrgico y médico que cada vez es más sofisticada y que va impregnada objetiva y subjetivamente de un halo de eficacia y de capacidad de transformación en algunos casos sorprendente y rozando lo inexplicable.

En el mundo de los curanderos y de la medicina popular hay también un cúmulo de objetos eficaces muy diversificados y muy sincréticos, cuya eficacia de estos objetos viene por el cauce de lo empírico-causal o de lo mágico-simbólico-religioso. Se trata o de objetos que el paciente adquiere del curandero o por recomendación suya y los utiliza y aplica por su cuenta o que sirven de mediación en el ritual curanderil.

Entre los objetos eficaces por la constatación empírica para determinados males o trastornos entran en primer lugar el mundo de las plantas o hierbas medicinales. Cada hierba tiene una serie de poderes para curar o remediar una serie de síntomas. Estas hierbas medicinales, según el efecto que se busca deberán ser preparadas y aplicadas de modos diversos para su debida eficacia: aplicaciones externas, baños, compresas, decocciones, infusiones, ungüentos, vahos, etc. Las hierbas son los antecedentes y el modelo de los medicamentos a los que se ha llegado en un proceso de industrialización, burocratización y complejificación. En muchos casos sus poderes se refuerzan por la variable de lo "natural" frente al medicamento que es algo artificial o químico y por lo tanto degenerado o dañino. Por otra parte, los curanderos hacen un uso personalizado de algunas de esas hierbas. Son varios los curanderos que me han dicho que su conocimiento de las hierbas no lo tienen por ningún libro o porque nadie se lo haya enseñado. Se trata de una inspiración que les viene (se supone que de lo sagrado) y que les dice que a esta persona la hierba que le conviene es esta. "A mí me dicen lo que le hace falta, porque yo no sé escribir ni sé nada de hierbas", me decía la hermana Pura de Granada.

Hay otra serie de realidades naturales tomadas del medio ecológico: el aceite de oliva   -producto con el que se sienten muy familiarizados los andaluces- es muy usado por curanderos/as de esta región. Carmen la de Zafarraya -curandera menor que arregla dolores, torceduras y otras dolencias- tiene como objetos siempre presentes en su casa una pluma para quitar la culebrina escribiendo una oración sobre ella y un tarrito de cristal con aceite de oliva donde moja sus manos antes de dar masajes en el cuerpo del paciente.

El agua suele ser también utilizada como vehículo de la eficacia. El agua es uno de los cuatro elementos fundamentales de la realidad que ya desde los griegos fueron puestos de manifiesto como constitutivos de la realidad y, por lo tanto, cargada de valencias simbólicas eficaces. El agua limpia y da vida y fertilidad a personas, animales y a la tierra y las plantas. Aguas de ciertas fuentes tenidas por medicinales y demostradas empíricamente eficaces para ciertos males siguen siendo consumidas y utilizadas para beber o para bañarse o frotarse. Este elemento universal y necesario para la vida se convierte en transmisor de efectos benéficos para la salud si el poder de un especialista le transmite virtudes especiales. El agua bendita de las iglesias sería un ejemplo, y el agua de Lourdes sería un ejemplo prototípico.

Hay ciertos productos vegetales cargados de eficacia curativa, comunes en muchas recetas de la medicina popular en diferentes países. Se trata de la cebolla, el ajo y el limón. También los animales y sus productos se utilizan como vehículos de la eficacia: la rana, el pollo, la manteca de cerdo usada por muchos manipuladores de huesos o de músculos.

Encontramos con frecuencia objetos que están vinculados al individuo, a la familia o al grupo local, regional o nacional. Algunos de estos objetos son: las fotos que representan al individuo; igualmente las prendas del individuo, por el contacto que han tenido con él; también algunas partes del cuerpo que se pueden desprender (pelos, sangre, orina, etc) los he encontrado en procesos mágico-simbólicos que buscan eficacia positiva o negativa.

No se pueden olvidar los objetos-soporte de la eficacia en el ámbito de lo religioso: estampas, estatuillas, imágenes y otros objetos (palmas del Domingo de Ramos, cirios,etc.).

Entre los objetos eficaces que funcionan en el mundo de la magia habría que reseñar los amuletos y talismanes que buscan un efecto por la vía de lo simbólico. El "amuleto" es un simple objeto protector, de uso general, que tiene un valor en sí mismo. El "talismán", es un objeto de poder, de uso personal, que se fabrica especialmente por el brujo para la persona y con una utilización determinada que muy frecuentemente va acompañada de oraciones o de fórmulas mágicas.

Hay otra serie de instrumentos de la eficacia que se utilizan en el mundo de la videncia y de la magia y de la curandería, utilizados en el ritual donde tiene lugar la relación entre el paciente y el especialista dotado de poderes y que van orientados a la revelación de lo oculto para poder actuar e intervenir. Lo esencial de ellos es que sirven de soporte o mediación para descubrir la trama del problema que aqueja a la persona y la manera de solucionarlo. En la medicina científica entrarían aquí todas las técnicas más sofisticadas de diagnóstico y análisis que nos permiten descubrir la causa y raíz del problema antes de combatirlo: rayos X, resonancias magnéticas, análisis químicos. Entre los más conocidos en el mundo de la magia están el péndulo, la vara de zahorí, la vara mágica, las cartas, el tarot, la güija y otros procedimientos de augurios, oráculos y ordalías.

Determinados lugares están cargados de eficacia. Son los lugares sagrados los prototipos porque en ellos se consiguen favores. Pero hay otra serie de lugares que también se asocian a rituales de eficacia, por ejemplo el cruce de caminos o el WC donde se arrojan el ajo o los garbanzos con que se han untado o que representan el mismo número de verrugas que se quieren eliminar. En muchos rituales encontramos que el espacio está determinado por las figuras del "círculo",, la "cruz", el "triángulo" o la simple "línea" divisoria que marcan la división de lo sagrado y de lo profano y centran el espacio mágico de la eficacia positiva o negativa. Hay determinados tiempos que también deben acompañar a los procesos eficaces (por ejemplo la noche, o el amanecer, la luna nueva, los solsticios, etc.).

3.  El ritual

Es el escenario donde tiene lugar la relación con el apoyo del soporte material, donde intervienen las palabras y los gestos eficaces. Las palabras del ritual son de diferente or­den (conjuros, encantaciones, etc.) y dicen o piden lo que quieren obrar. Sobre los gestos eficaces habría que decir que muchos de ellos son acciones metafóricas y metonímicas que, por el poder que tienen, representan y realizan (desencadenan) lo que quieren conseguir (tocar, soplar, cortar, arrancar, expulsar, escupir enterrar, etc.). Merece una mención especial el gesto de la imposición de las manos que la gran mayoría de los curanderos emplean (unos con explicaciones más religiosas, otros más profanas, en la línea del magnetismo o de la energía (PAGÉS,I. :1990).

V. -Las dinámicas de la eficacia

¿Por qué y cómo se producen los efectos positivos o negativos en el campo asistencial?¿Cuáles son los dinamismos subyacentes a las diferentes formas o procesos de la eficacia?

Hablaré de dos modalidades de eficacia: empírica y simbólica, pero se trata de dos tipos ideales que nunca se darían en la realidad tal cual los vamos a definir. Las formas y procesos reales de eficacia combinan casi siempre ambas dinámicas, aunque predomine una de ellas. Así, la medicina científica, tanto alopática como homeopática, al igual que la medicina natural y los curanderos, herboristas y manipuladores de huesos actúan en la órbita de la eficacia empírica, aunque el proceso global de la eficacia nunca podría explicarse únicamente por lo empírico, sin recurrir a lo simbólico. Igualmente, los procesos que se explican principalmente por lo simbólico también tienen sus vertientes empíricas.

1. Eficacia empírica:

Se sitúa en la órbita del cuerpo biológico. Se da eficacia cuando se suprimen algunos síntomas de dolor, molestias, heridas, alteraciones de funciones, deformaciones, microbios, células malignas, etc. El remedio que se aplica y que se espera sea eficaz lo decide el médico, especialista o entendido. Lo hace tras un diagnóstico de la situación de enfermedad. Lo hace en base a un conocimiento empírico de que esos síntomas siempre, o la mayoría de las veces, desaparecen cuando se aplica este remedio. A este conocimiento se ha llegado por la experiencia social acumulada (medicina popular) o por experimentos de laboratorio para determinar la eficacia de ciertos productos (medicina científica).

Se trata, pues, de una dinámica de causa-efecto. Los efectos se pueden predecir, medir, controlar y replicar. Es un campo en el que se han conseguido muchos logros, pero donde continuamente quedan zonas nuevas aún sin conseguir. La totalidad del campo asistencial no es susceptible de ser tratado únicamente con esta dinámica. Hay zonas del ser humano que escapan al análisis empírico (lo espiritual, los sentimientos, lo simbólico), e incluso en lo corporal hay nuevas enfermedades o malestares que todavía no han podido ser sometidos a la eficacia empírica o por su novedad o por su complejidad y relación con lo espiritual y lo psicosocial y cultural (como el cáncer o el SIDA, por poner dos ejemplos de enfermedades incurables hoy en día, frente a las que muchos agentes de salud de signos muy variados están empeñados en buscar caminos de eficacia).

2. Eficacia simbólica:

Se sitúa a nivel de la totalidad de la persona humana individual que constituye un sistema cuerpo-espíritu íntimamente relacionado y en conexión con un entorno ecológico, social y cultural. Todos estos distintos niveles de lo humano están relacionados y condicionados para el buen y mal funcionamiento. Hay una homeostasis y un trasvase de todos estos niveles en un clima de complejidad. No son niveles incomunicados en compartimentos estancos. La medicina psicosomática ha admitido ya el trasvase del nivel psíquico al biológico. Se trataría ahora de ampliar el trasvase también a las otras esferas de la realidad humana. De esta forma sería posible una acción transformadora en lo biológico-individual que partiera de un dato colectivo (curaciones dentro de un ritual colectivo terapéutico). En este sentido se habla de eficacia cuando se da transformación en alguno de los niveles: supresión o reducción de la causa o de los síntomas de disfunción biológica, alivio del dolor, reinterpretación de la existencia descubriendo nuevos sentidos, emociones fuertes positivas, esperanza, sentido de la conexión con los Otros y otra serie de efectos espirituales y sociales.

Esta eficacia es un dato comprobable en la realidad aunque no es posible determinarla con los mecanismos de causa-efecto y provocarla de una forma necesaria. Habrá que buscar, por tanto, otro tipo de lógica por la que se rija.

La dinámica de la eficacia en este caso se basa en el poder transformador del "contacto" y de la "analogía", réplicas de la metonimia y de la metáfora. Es el modo de lograr la transitividad entre los diferentes niveles de la realidad de los que acabo de hablar. Dice F. Laplantine que a nivel simbólico "el ritual terapéutico une al hombre, la naturaleza y la cultura". El placebo y la sugestión -que han sido empleados por la medicina y por el psicoanálisis- desde esta óptica son comprendidos en su eficacia, que no es otra que la eficacia simbólica capaz de traspasar activamente los niveles de la realidad humana.

Conclusión: ¿cómo medir la eficacia?

La eficacia en el campo asistencial es un concepto rico y complejo y nada unívoco. Por eso no se puede hablar de eficacia únicamente cuando se da la supresión de un síntoma biológico. Por eso no se puede medir únicamente la eficacia con los medios empírico-científicos, aunque sea un método contundente al que incluso especialistas de la eficacia simbólica  -como son los curanderos- quieren recurrir para convencer. La eficacia es difícil detectarla cuando se da porque no se podrá determinar cuál de los factores ha sido el determinante. La eficacia se manifiesta siempre en una transformación o cambio que puede ser total (la "curación" de la "disease", la supresión de la causa de la enfermedad) o parcial (el "alivio" o la curación de la "illness"). En las consultas de los curanderos hay un ambiente de normalidad. La gente no busca milagros, sino remedios parciales (mejoría o alivio). Un cliente de un curandero me hacía esta reflexión: "Los curanderos curan lo que pueden, lo mismo que los médicos, y si no, alivian". Finalmente, la eficacia se puede manifestar y medir en una transformación en el modo de interacción social o en un cambio interior que posibilita un nuevo sentido a las cosas.

Esta es la evaluación de Kleinmann sobre la problemática que he intentado esclarecer:

"La naturaleza de la curación es plural. Puede producir cambios biológicos, sociales y de conducta. Puede ocurrir aisladamente en uno de ellos. Por ello la evaluación de la curación por parte de los que trabajan en la asistencia y por el paciente (y familia) puede ser (y lo es frecuentemente) discrepante. Esto es, pueden evaluarla en diferentes niveles analíticos. Estas diferentes significaciones de la curación han llevado a confusión a los etnógrafos. Los médicos se han visto forzados a reconocer el nivel cultural de la curación, aun cuando frecuentemente han fallado en ver la curación como una actividad social que tiene objetivos sociales. La curación cultural es una dimensión especial del proceso de curación que la antropología nos fuerza a reconocer. El análisis estructural y simbólico de este aspecto de la curación es útil para una comprensión general de la curación como lo son también los análisis clínico-funcional y psico-sociológico de las otras dimensiones".

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